ABSTRACT
Introducción: La neurocirugía vascular, tanto la microquirúrgica como endovascular, ha progresado significativamente en el tratamiento de la patología cerebrovascular. Sin embargo, en una considerable proporción de casos este tipo de patología no puede ser resuelta definitivamente mediante un único abordaje. Por lo cual consideramos que el neurocirujano en formación debe capacitarse con ambas técnicas.Se describe un modelo de entrenamiento en microcirugía y en nociones básicas del material y técnica neuroendovascular, utilizando placenta humana y recursos de baja complejidad. Material y método: Se utilizaron 20 placentas humanas, instrumental y sutura de uso habitual en microcirugía, microscopio quirúrgico Newton®XX1, material para procedimientos endovasculares; equipo de radioscopia (arco en C Phillips BV Pulsera®), un cráneo óseo y un cabezal de fijación tipo Sugita® adaptado a su uso en laboratorio. Los ejercicios consistieron en: 1. Disección y exposición de los vasos arteriales y venosos del corion; 2. Anastomosis término-terminal, termino-lateral y latero-lateral; 3. Generación de aneurismas laterales, de bifurcación o trifurcación; 4. Creación de bypass extra-intracraneano; 5. Clipado de los aneurismas en superficie y dentro del cráneo; 6. Control angiográfico pre y post clipado. 7. Embolización con coils de los aneurismas experimentales y de vasos placentarios con partículas de Spongostan®. Resultados: Aunque los vasos tienen una estructura y consistencia diferentes a los habituales para el neurocirujano, la placenta ofrece una variabilidad de calibres y formatos donde practicar los diferentes ejercicios. Conclusión: El entrenamiento en técnicas microquirúrgicas y neurointervencionistas puede ser realizado en modelos placentarios de simulación, que permiten el desarrollo háptico progresivo previo a la realización de un procedimiento in vivo.
Objective: Describe a training model in microsurgery and neuroendovascular surgery, using human placenta and low complexity resources. Material and methods: 20 human placentas, instruments and sutures were used in microsurgery, Newton XX1 surgical microscope, material for endovascular procedures; radioscopy equipment (C-arch Phillips BV Pulsera), a bony skull and a Sugita head adapted for laboratory use. The exercises consisted of: 1. Dissection and exposure of the arterial and venous vessels of the chorion; 2. End-to-end, end-to-side, side-to-side anastomosis; 3. Generation of lateral, bifurcation or trifurcation aneurysms; 4. Creation of extra-intracranial bypass; 5. Clipping of aneurysms on the surface and inside the skull; 6. Pre and post clipping angiographic control. 7. Coil embolization of experimental aneurysms and placental vessels embolization with spongostan particles. Results: Although the vessels have a different structure and consistency than usual for the neurosurgeon, the placenta offers a variability of sizes and formats to practice the different exercises. Conclusion: Training in microsurgical and neurointerventionist techniques can be carried out in placental models, which allow progressive haptic development prior to performing an in vivo procedure.
Subject(s)
Humans , Microsurgery , Placenta , Therapeutics , Endovascular Procedures , NeurosurgeryABSTRACT
En la base del cerebro tenemos un sistema arterial de alta velocidad y de gran disipación de energía de la masa circulante por rozamiento (flujo alterado), con vasos colaterales que se benefician de estos fenómenos, con una baja presión, que podría tener importancia en la patología isquémica a este nivel; y una zona distal, a la que la corriente sanguínea llega con menor velocidad y presión, comparativamente con los vasos extracraneanos del mismo calibre. Es posible que el aumento de velocidad en las arterias de la base después de HSA se deba a una disminución de la resistencia periférica, por Suna abolición de la autorregulación. El aumento de velocidad disminuye la presión lateral en las arterias por el principio de la conservación de la energía, lo que a su vez produce disminución pasiva del diámetro de la arteria. Esto hace que elespesor de la pared aumente, aumentando el tono vascular, que disminuye el calibre del vaso, por lo que aumenta la velocidad, generándose un círculo vicioso. Otro factor que puede influir es la presión extravascular (PIC) y los coágulos en el espacio subaracnoideo.Con la autorregulación abolida la isquemia es inminente, favorecida por el aumento de resistencia debido a la disminución del calibre vascular. La hipertensión endocraneana se explica por la hiperemia en los territorios vasodilatados, espontánea o provocada en forma iatrogénica.El trastorno de la microcirculación puede ser estudiado por el tiempo de circulación cerebral, el test de hiperemia transitoria, la prueba de la acetazolamida y la reactividad al aumento de pCO2. La autorregulaciónabolida precede a la manifestación del vasoespasmo en varios días. Este proceso fisiopatológico mecánico es presentado en forma hipotética, con sus implicancias para el tratamiento.
Subject(s)
Cerebrovascular Circulation , Subarachnoid Hemorrhage , Vasodilation , Vasospasm, IntracranialABSTRACT
Resúmen. Hay cuatro tipos de modelo de aneurisma: 1) in vitro. Permiten estudiar cualitativa y cuantitativamente casos especiales de circulación compleja. 2) in vivo. Con la creación de distintos modelos en animales de experimentación han permitido profundizar las caracteríticas de la circulación por los aneurismas y también hacer conjeturas acerca de su formación. 3) Réplicas in vitro de aneurismas cerebrales pos mortem, realizadas en material elástico, donde se pueden probar las características de la circulación en aneurismas morfológicamente similares a los humanos. 4) Simulación por computación, de la circulación en réplicas computarizadas 3D de aneurismas de pacientes, denominada dinámica de flujo computarizada. Es la más mioderna y ha sido posible por el adelanto en la capacidad de las computadoras y la aparición de nuevos programas, en los últimos cinco años.Como la relación del aneurisma con el vaso portador es importante en la determinación de su circulación, los aneurismas se han clasificado en: 1) laterales, 2) en el origen de una rama lateral, 3) de bifurcación en el eje del vaso portador; 4) de bifurcación angulados respecto al eje del vaso portador. En términos simplificados, la circulación es la misma en todos los tipos de aneurisma. Hay una zona de entrada en la parte distal del cuello, habitualmente estrecha, por lo que el ingreso se hace en forma de un chorro que choca contra la pared distal del aneurisma en mayor o menor extensión (zona de impacto), de acuerdo a la relación de éste con el vaso portador, y en los de bifurcación, de acuerdo a la asimetría de la estructura geométrica del sistema, sobre todo para los que están en el eje del vaso portador. El mayor diámetro del cuello aumenta el flujo y lo hace más parecido al descripto. Los cuellos estrechos enlentecen la circulación dentro del saco y la hacen más atípica...
Subject(s)
Aneurysm , Aneurysm/classification , Cerebrovascular CirculationABSTRACT
Las investigaciones realizadas hasta ahora acerca de las dimensiones de los aneurismas cerebrales tienen un margen de error nada despreciable debido a las diversas metodologías empleadas y a la falta de estandarización de las mismas, como así también a las dificultades inherentes. Han proliferado muchas clasificaciones con puntos de corte diversos de acuerdo a la intención de los autores (tamaño de ruptura, riesgo quirúrgico, entre los objetivos más buscados). Los conceptos emitidos según estos criterios tienen. pues un valor relativo. La caracterización morfológica del aneurisma, iniciada por German y Black hace casi 60 años, puede ser una alternativa válida a emplear en conjunto con las dimensiones. La razón de aspecto, es un intento en este sentido, aunque posiblemente insuficiente. La forma del saco es un tema al que se le ha dado poca importancia en la práctica, salvo la multiloculación, en la toma de decisión quirúrgica. Opinamos que los aneurismas incipientes deberían tener forma semiesférica y que la aparición del cuello genera posiblemente cambios en el saco, que hacen que cambie de forma, más probablemente hacia un elipsoide irregular. La aparición de loculaciones termina dando la forma definitiva al saco. Si la forma indicara el estadio del desarrollo del aneurisma, debería analizarse este tema en mayor profundidad. La angiotomografía puede resultar de gran ayuda para este menester.La aparición, crecimiento y ruptura de un aneurisma podrían estar relacionados con algunos factores estáticos, como la hipertensión arterial, el aumento de la resistencia cerebrovascular y el aumento de la pulsatilidad arterial.
The investigations about the dimensions of cerebral aneurysms are not precise because of the different methodologies that have been employed and the absence of their standardization, so asthe inherent difficulties. There is plenty of classifications by size of the cerebral aneurysms with different cutpoints after the goals of the authors (determination of the size of rupture or of the surgical risk are the most searched). The consequent concepts of those criterions have then, relative value. The morphologic characterization of aneurisms iniciated by German and Black almost sixty years ago may be a valid alternative to employ in practice as a complement of the dimensions. The aspect ratio points in this sense but could be insufficient. The shape of the sack has been given little attention in practice, except for multilocularity, in surgical decision making. We think that incipient aneurysms should have a semiesferic shape and that the neck apparition possibly generates changesin the sack, that makes it to change to an irregular ellipsoid. Loculation definitely gives the terminal shape to the aneurism. If the shape would indicate the developement stadium of theaneurysm, it could became an issue that deserves to be analyzed in detail. Angio CT could be of great help to this aim.The iniciation, growth and rupture of a cerebral aneurysm could be related to some static factors such as: hypertension, increase of cerebrovascular resistance and the increase of arterial pulsatility.
Subject(s)
Angiography , Intracranial Aneurysm/classification , Intracranial Aneurysm/physiopathology , Cerebral ArteriesABSTRACT
La circulación en tubos muy ramificados y con curvas es compleja. El flujo laminar y el turbulento son extremos infrecuentes de distintos tipos de circulación que se denomina flujo alterado. La pulsatilidad también contribuye a al alteración del flujo. Estos tipos de flujo requieren de un mayor gasto de energía, que en parte es absorbida por la pared arterial. La velocidad, la densidad de la sangre y el diámetro del vaso favorecen un flujo ordenado, mientras que la viscosidad actúa inversamente. La íntima reacciona al stress de deslizamiento o cizallamiento formando almohadillas que refuerzan la pared en las caras laterales de las bifurcaciones y menos a menudo en el vértice. Las fuerzas hemodinámicas que se ponen en juego en el vértice son la presión lateral que se transforma en tensión, la presión hemodinámica, que suma a la lateral, la energía cinética de la sangre, y la tensión de cizallamiento. Las bifurcaciones de los vasos cerebrales tienen puntos débiles en el vértice y las caras laterales que se caracterizan por ausencia de la capa muscular de la media, quedando la pared constituida por tejido conectivo de la adventicia, la capa elástica interna y la íntima. Estas debilidades de la media pueden aparecer desde el nacimiento, pero su número y tamaño aumentan a lo largo de la vida y son más amplias en pacientes portadores de aneurismas, o con factores de riesgo, como hipertensión y poliquistosis renal. Los aneurismas se forman en los vértices de las ramificaciones o bifurcaciones por efecto del stress de deslizamiento y la presión hemodinámica, en vasos con alteración de la geometría de la bifurcación por envejecimiento. La degeneración de la elástica parece necesaria, y se debe al efecto de estas fuerzas. Aumentos de la presión transmural de diferentes causas y de los requerimientos hemodinámicas por asimetría del polígono, serían condiciones necesarias para su desarrollo...
Subject(s)
Intracranial Aneurysm/etiology , Cerebral Arteries , Cerebrovascular Circulation , Coronary Artery DiseaseABSTRACT
La geometría de la pared (relación radio-espesor) determina la distensibilidad de un vaso a presiones semejantes. La tensión desarrollada en al pared de un vaso por la presión transmural es mayor en las capas internas que en las externas, coincidiendo con un mayor desarrollo de la capa elástica interna, que es la única que existe en los vasos cerebrales. La consistencia de la pared arterial cerebral es mayor que la de otros vasos del mismo calibre, compensada por su notable delgadez, que la hace más distensible. Esta compensación se hace a expensas de un debilitamiento de la pared con propensión a dilatación excesiva o a formación de aneurismas. La disposición de la fibras musculares de la capa media sería responsable de algunas propiedades de los vasos como su capacidad de retracción. Las razones de la diferente estructura de la pared de os vasos cerebrales no han sido bien dilucidadas, pero se consideran factores ambientales amortiguadores (cráneo rígido y su contenido) y embriológicos.
Subject(s)
Aneurysm, Ruptured , Blood Vessels , Cerebrovascular CirculationABSTRACT
Las isquemias en pacientes que han fallecido por TEC grave se distribuye predominantemente en territorios centrales y serían secundarias a distorsión y oclusión de los vasos perforantes por desplazamiento y hernia. Algunas lesiones centrales, podrían ser primarias. La isquemia por disminución de la PP por hipertensión endocraneana es menos frecuente que la debida a distorsión vascular. Por lo tanto, pareciera se más importante para la fisiopatología de la isquemia, el desplazamiento y hernia, que la presión de perfusión. El infarto se produce cuando el flujo no puede abastecer las necesidades metabólicas mínimas (penumbra) es decir, es menor de 20ml/100gr/min, correspondiente a una PP entre 25 y 40mm Hg. No conocemos bien los factores que pueden prolongar la penumbra. Es posible que en focos traumáticos la PP sea menor que la medida con las técnicas habituales, pero debería investigarse en qué casos produce isquemia. Por la lesión primaria, estas zonas pueden tener necesidades metabólicas despreciables. La oxidación de la glucosa puede estar impedida en zonas isquémicas y acumularse metabolitos ácidos que son dañinos para la neurona. Es posible que las ondas en "plateau" no sean patógenas por sí mismas sino por causas estructurales concomitantes. Las oscilaciones no rítmicas de volumen son normales probablemente en todos los órganos. Oscilaciones de volumen de la lesión podrían ser otro factor desencadenante de ondas A. La pulsación cerebral es transmitida a las venas intracraneanas y, a través de la columna sanguínea, a los senos durales, por las características de caja cerrada del cráneo. La craniectomía descompresiva podría ser forzada por una terapia de la presión de perfusión exagerada. Presiones de perfusión por encima de 50mm Hg podrían provocar edema y hemorragia en zonas contusas en vasoparálisis. La craniectomía descompresiva está indicada en casos de edema de reperfusión, y debería realizarse precozmente.
Subject(s)
Brain Ischemia , Intracranial HypertensionABSTRACT
Objetivo: Analizar la anatomía de los recesos del IV ventrículo y su relación con las vías de abordaje. Método. Se disecaron 3 especímenes de cerebelo en forma sistemática. Se utilizó la técnica de Klinger para las fibras y la cavidad se estudió en 2 moldes de acrilico. Se realizó un análisis bibliográfico. Resultados: Los moldes dieron una idea cabal de los recesos, su ubicación espacial y forma. Hay uno impar, el posterior, ubicado en la línea media y dos pares de recesos simétricos: los posterolaterales, ubicados a los del primero y algo por debajo del mismo, y los laterales, conductos que abrazan la unión bulbo protuberancial y se abren al ángulo bulbo pontocerebeloso por el agujero de Luschka. Para estudiar las relaciones de estas estructuras "in situ" fue útil extirpar primero las amígdalas. El techo de los recesos laterales está constituido por fibras cocleares en su parte medial y el pedúnculo del flóculo en su parte lateral. El núcleo dentado está separado del receso posterolateral por fibras del pedúnculo del flóculo. Conclusión. El IV ventrículo tiene 5 recesos. Los moldes del ventrículo permitieron tener una idea más clara de la disposición tridimensional de ellos. El conocimiento anatómico permitió un abordaje racional y menos traumático para lesiones del IV ventrículo o las estructuras vecinas. Palabras clave: IV ventrículo - flóculo - receso posterolateral.
Objective: To study the anatomy of the anatomy of the IV ventricle recesses and their relationship to the surgical approaches. Methods: Three specimens of brain stem and cerebellum were prepared sistematically and the fiblers were dissected with the Klinger's method. Two acrylic casts were obtained in order to analyze the cavity shape details of the IV ventricle. Results: The recesses of the IV ventricle are better understood by the inspection of the casts. In the midline lies the posterior recess. There are two pairs of symmetrical recesses: the posterolateral and the lateral. The laters, are two ducts that drain into the cerebello ponto medullary angle through the foramina of Luschka. The excision of the amigdala helps to study the anatomical relations "in situ". The roof of the lateral recess is made up by cochlear fibers and the flocculus penduncle laterally. The dentate nucleus us separated from the posterolateral recess by fibers from the flocculus pedicle. Conclusion: the IV ventricle has five recesses. Casts of the ventricle gave a better idea of their tridimensional disposition and relationships. With a proper anatomical knowledge, a rational non traumatic access to the different structures can be achieved. Key words: flocculus, IV ventricle, posterolateral recess.
Subject(s)
Humans , Fourth Ventricle/anatomy & histology , Fourth Ventricle/blood supply , Blood CirculationABSTRACT
Objective: to describe 2 cases of vertebral artery dissecting aneurysms. Description: We present 2 cases with vertebral artery dissecting aneurysms. The first patient had spontaneous occlusion of the lesion, the second showed a persistent fusiform dilatation of the artery. Intervention: Early treatments is recommended. The patient who showed spentaneous cure of the dissection was followed with angiography. The second case was occluded with coil. Conclusion: the endovascular occlusion of these lesion is an efficacious and safer procedure than surgical clipping
Subject(s)
Cerebral Angiography , Vertebral Artery Dissection/diagnosis , Subarachnoid HemorrhageABSTRACT
Los vasos que perforan el EPA provienen de la carotida, cerebral anterior y media coroidea anterior. Tienen zonas de penetracion tipicas pero parcialmente superpuestas y su distribucion obedece a razones topograficas generadas por la estructura del EPA y condicionadas filogeneticamente. Aunque no correcta, la denominacion lenticuloestriada para los ramos silvianos, ha sido impuesta por el uso. Funcionalmente, se distinguen tres sistemas no separables anatomicamente, el palido ventral, el nucleo basal y la amigdala - septum, que confieren el EPA su actividad relevante en procesos de memoria, atencion, conducta y personalidad